奨学金エントリーフォーム ※は記入必須項目です。 ■受験大学※ 大学名 --選択-- 立命館大学-BKC 龍谷大学-瀬田C 滋賀医科大学 滋賀大学-大津C 滋賀大学-彦根C 滋賀県立大学 学部名 学科名 受験者 合格者 受験者の方は入試日をご記入ください。 西暦年 月 日 入試方法 推薦 一般 センター利用ＡＯ その他 ■お名前※ 姓 名 ■ふりがな※ 姓 名 ■生年月日※ 西暦年 月 日 ■現住所※ 郵便番号 都道府県 --選択-- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村番地 建物名・号室 ■自宅電話番号 お間違いの無いよう正確にお願いします。 ■携帯電話番号※ お間違いの無いよう正確にお願いします。 ■PCメールアドレス お間違いの無いよう正確にお願いします。 ■携帯メールアドレス お間違いの無いよう正確にお願いします。 メールアドレスを記入いただくとエントリー登録の控えをメールでお送りいたします。 携帯メールアドレスを記入された場合は当社ドメイン g-lic.co.jp からのメールを許可しないと届かない場合があります。 送信テストボタンを押すとテストメールが送信され、メールが届くかどうかを試すことができます。